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※可直接填寫也可參照另行制作※

填  寫  說  明

一、申請人一欄

單位或姓名一項：申請人為法人或其他組織的，填寫法人或者其他組織的名稱；申請人為自然人的，填寫姓名。例：對《工傷認(rèn)定書》不服，用人單位申請行政復(fù)議的，填寫用人單位名稱；傷者或者家屬申請行政復(fù)議的，填寫傷者或者家屬姓名。

代理人一項：申請人如果委托他人代理的，填寫被委托人的姓名。

聯(lián)系電話一項：填寫申請人（或代理人）的電話號碼，固定電話、移動電話均可。

二、被申請人一欄

填寫作出行政行為的行政機(jī)關(guān)的名稱，一般情況下，即在有關(guān)行政文書上蓋章的單位。例：對《工傷認(rèn)定書》不服，該認(rèn)定書蓋章的單位是深圳市人力資源和社會保障局，此欄就填寫深圳市人力資源和社會保障局。

三、申請復(fù)議的行政行為一欄

填寫有關(guān)行政文書的名稱和文號。例：對《工傷認(rèn)定書》不服，填寫深人社認(rèn)字（×）【2012】第×××號《工傷認(rèn)定書》。

四、知道行政行為的時間一欄

填寫簽收、取得有關(guān)行政文書或知道行政行為的時間。例：對《工傷認(rèn)定書》不服，簽收時間與蓋章時間不一致，以簽收或者知道的時間為準(zhǔn)。

五、復(fù)議請求一欄：在相應(yīng)的請求后面打“√”。

六、是否已向法院起訴一欄：未就本次復(fù)議的行政行為向法院提起行政訴訟的，填寫否或沒有。

七、是否已向其他機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議一欄：同上。